醫保工作
新生兒居民參保政策明白紙
一、新生兒參保繳費
新生兒出生6個月內，繳費金額按照當年度個人繳費標準繳納，新生兒出生6個月之后參保的，須按照當年度籌資總額繳費繳納。例如：2021年3月16日的，在六個月內繳費，2021年繳納280元即可，9月16日之后繳費，要繳納860元。
二、繳費流程及渠道
1.登記參保信息。其父母憑居民戶口簿到戶籍所在地鎮街醫保服務站（縣直居民到臨沭街道醫保服務站）或鎮街衛生院維護好參保信息（參保登記）。
2.繳納渠道：登記參保信息之后，可在全縣范圍內所有農商銀行（農村信用社）、郵政儲蓄銀行、農業銀行、建設銀行、中國銀行、中國工商銀行柜臺進行繳費，也可以通過農商銀行“農金通”、微信小程序“山東稅務社保費繳納”、農商銀行手機銀行、“山東稅務”微信公眾號“微信辦稅”模塊、“電子稅務局”等更加便捷的方式進行繳費。
三、醫保待遇政策
出生日期與參保日期屬于同一年度的，享受待遇期為出生之日起至當年度12月31日；出生日期與參保日期跨年度的，享受待遇期為出生之日起至下一年度12月31日。新生兒出生6個月之后參保的，從居民基本醫療保險征繳系統認定參保繳費之日起30日后開始享受醫保待遇。
新生兒門診待遇、住院報銷待遇與普通居民報銷待遇一致。
臨沂市醫保門診慢性病病種種類
（共65種類，其中甲類16種，乙類49種）
一、甲類：
1、惡性腫瘤門診放化療； 2、器官移植術后抗排異治療；3、心腦大血管支架植入術后抗栓治療（有效期兩年）；4、肺結核（含其他部位結核病、耐多藥肺結核，有效期兩年）；5、慢性腎衰竭（慢性腎臟病CKD3-5期）；6、精神疾病（含精神分裂癥、分裂性情感障礙、偏執性精神病、雙相【情感】障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯【伴發精神障礙】、抑郁性精神病、躁狂癥）；7、血友病；8、再生障礙性貧血；9、白血病；10、兒童孤獨癥；11、兒童智障；12、兒童腦癱；13、兒童言語障礙；14、兒童肢體障礙；15、兒童聽力障礙；16、兒童視力障礙。
二、乙類：
1、慢性支氣管炎；2、支氣管哮喘；3、肺間質纖維化；4、肺源性心臟病；5、高血壓及其并發癥；6、肺動脈高壓；7、冠心病；8、消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；9、潰瘍性結腸炎；10、克羅恩病；11、乙型（丙型）病毒性肝炎； 12、自身免疫性肝病；13、肝硬化；14、前列腺增生癥；15、慢性腎小球腎炎；16、慢性腎盂腎炎；17、腎病綜合征；18、骨髓增生異常綜合征；19、多發性骨髓瘤；20、真性紅細胞增多癥；21、原發性血小板增多癥；22、原發性骨髓纖維化；23、特發性（原發性）血小板減少性紫癜；24、垂體瘤（催乳素瘤）；25、甲狀腺功能亢進（減退）癥；26、糖尿病及其并發癥；27、椎間盤突出（椎管狹窄）；28、股骨頭壞死；29、類風濕關節炎（活動期）；30、系統性紅斑狼瘡；31、脊柱關節炎；32、干燥綜合征；33、貝赫切特病（白塞病）；34、特發性炎癥性肌病；35、系統性硬化病；36、腦出血（腦梗塞）后遺癥期；37、癲癇；38、帕金森（震顫麻痹）；39、運動神經元病；40、多發性硬化；41、重癥肌無力；42、銀屑病；43、肝豆壯核變性；44、垂體性侏儒癥；45、四氫生物蝶呤缺乏癥；46、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費治療者）；47、Prader-Willi(小胖威利)；48、Turner綜合征（先天性卵巢發育不全）；49、原發性生長激素缺乏癥;
| 臨沭縣居民基本醫療保險待遇一覽表 | |||
| 普通 門診 |
1、就診范圍：社區衛生服務中心、鎮街衛生院、村衛生室。2、報銷比例：50%。 3、最高支付限額：每人300元.連續參保的年度報銷限額結余部分不再結轉下一年度。 |
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| 門診慢性病和特殊疾病 | 1、經認定為乙類門診慢性病（49種）的參保居民，到規定的定點醫療機構門診就診，年內起付標準500元，政策范圍內費用報銷比例60%，最高支付限額8000元。 2、經認定為甲類門診慢性病（16種）的參保居民，到規定的具備診療條件的定點醫療機構門診就診，年內起付標準500元，政策范圍內費用報銷比例70%，支付限額與住院醫療費用合并計算，累計不超過年度最高支付限額。 |
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| 住院基本醫療待遇 | 住院起付線 | 一級定點醫院（鎮街衛生院）200元，二級定點醫院（縣醫院、縣中醫院等）500元，三級定點醫院（市人民醫院、市中醫院等）1000元。尿毒癥、惡性腫瘤放化療當年內在同一定點醫院再次或多次住院治療，只扣一次住院起付線。 | |
| 報銷 比例 |
市內 | 一級醫療機構85%（定點基層醫療機構實行零差率銷售的基本藥物為90%)、二級醫療機構70%（未全部實行藥品零差率銷售的二級定點醫院住院報銷比例仍為65%）、三級醫療機構55%。 | |
| 市外 | 市外定點非聯網醫院辦理轉診備案手續的住院個人先自付10%，未辦理轉診備案手續的住院個人先自付20%，再按照市內三級定點醫院住院起付標準和報銷比例支付。 | ||
| 中藥制劑報銷 | 各級定點醫院住院治療使用中藥飲片（中草藥）費用，報銷比例相應提高5%，但最高報銷比例不超過90%。 | ||
| 意外傷害報銷 | 參保居民符合意外傷害的醫療費用，須由個人提出書面申請，并提供公安交警、單位或村（居）委會等出具的證明材料。經認定符合政策規定，由個人自負40%后，剩余部分按照相應醫院級別和待遇標準支付。一個年度內發生意外傷害醫療費用最高報銷限額為每人5萬元。 | ||
| 參保孕產婦報銷 | 符合計劃生育政策的參保孕產婦，其住院生育醫療費用，按照順產每人800元、符合指征的剖宮產手術每人1000元定額報銷。 | ||
| 大病保險報銷 | 全省居民大病保險報銷后起付標準為1萬元，個人報銷后負擔的合規醫療費用1萬元以下的部分不給予補償。個人報銷后負擔的合規醫療費用1萬元以上(含1萬元)、10萬元以下的部分給予60%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予65%的補償；20萬元（含20萬元）、30萬以下的部分給予70%補償，30萬元以上(含30萬元)、40萬元以下的部分給予75%的補償。一個醫療年度內，最高給予40萬元的補償。 | ||
| 醫療費用手工報銷 | 參保居民到不具備即時結算功能的定點醫療機構就醫（含異地就醫）發生的醫療費用，可攜帶相關手續，到參保地鎮街人社所辦理審核報銷手續，最遲應于次年2月底以前上報，逾期一律不再辦理。 | ||
| 住院 轉診 制度 |
參保居民就醫一般應遵循“先縣內、再市內、后市外”的原則。1、參保居民到市內縣外定點醫療機構住院，由就診定點醫院按規定出具轉診并報縣醫保辦備案（市內定點非直報民營醫療機構參照第二條執行）；2、參保居民因病情特殊需要轉市外定點醫療機構住院治療的，應提前到縣醫院或縣中醫院辦理轉院證明并備案；3、參保居民在異地務工或因急、危病癥等原因需在市外定點住院治療的，應當自住院之日起5個工作日內憑務工證明、急診門診病歷、入院記錄等，按上述規定到縣醫保辦補辦相關手續。以上轉診住院未按規定備案自付比例提高10個百分點。 | ||
| 醫保基金不予支付費用 | 1、出國（境）期間發生的醫療費用；2、因交通事故、醫療事故及工傷事故等發生的醫療費用；3、因違法犯罪、酗酒醉駕、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘等發生的醫療費用；4、不符合計劃生育政策的生育醫療費用。5、非功能性整形、整容、減肥、增高等各類矯形類手術以及驗光配鏡、視光矯正發生的費用；6、掛號費、出診費、救護車費、空調費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品費用、收費票據中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用；7、在非定點醫療機構就診發生的費用；8、其他不屬于居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。 | ||
| 舉報投訴電話：0539-6212166 | |||
| 臨沂市醫保扶貧有關政策一覽表 | |||
| 貧困人口類別 | 建檔立卡貧困人口(經扶貧部門核實核準，包括經殘聯部門核實核準的重度殘疾人：即根據民政部財政部國務院扶貧辦(民發〔2018〕90號）規定的未脫貧建檔立卡貧戶中持有殘疾人證的一級、二級重度殘疾人和三級智力、精神殘疾人)，以及即時幫扶人員 | 最低生活保障對象（經民政部門核實核準） | 特困人員（經民政部門核實核準） |
| 個人繳費參保補貼 | 居民醫保個人繳費由財政予以全額代繳（2020年個人250元、財政補助550元） | ||
| 基本醫保 | 統一政策（普通門診、慢性門診、兩病門診） | ||
| 大病保險傾斜政策 | 起付線降至5000元，個人負擔的合規醫療費用5000元（含）-10萬元以下的部分給予65%補償，10萬元（含）-30萬元部分給予75%補償，30萬元（含）以上的部分給予85%補償，取消最高支付限額 | ||
| 取消抗腫瘤靶向藥和特效藥起付線，報銷比例為60%，最高限額為20萬元 | |||
| 醫療救助 | 對經基本醫保、大病保險報銷后，剩余個人自負合規醫療費用（門診特殊病和住院費用合并計算）給予醫療救助，年度封頂線為1萬元 | ||
| 2020年取消起付線，門診甲慢病及住院治療救助比例為70% | 門診甲慢病及住院治療救助比例為70% | 門診甲慢病及住院治療救助比例，一、二級為100%，三級為70% | |
| 重特大疾病醫療救助 | 醫療救助后的剩余單次合規醫療費用超過起付線5000元以上的部分給予重特大疾病醫療救助，其中5000-1萬元（含）按20%，1-3萬(含)元按30%，3-5萬(含)元按40%，5萬元以上按50%的比例救助 | 不設起付線，醫療救助后的剩余合規醫療費用給予全額即100%重特大疾病醫療救助，無起付線 | |
| 年度封頂線為3萬元 | |||
| 醫療機構減免 | （合規醫療總費用-基本醫保-大病保險-醫療救助）*10% | ||
| 醫療商業補充保險 | 對購買扶貧特惠保險的建檔立卡貧困人口門診慢病及住院治療費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療機構減免后，承擔90%，合規醫療費用個人負擔10%[（合規總費用*90%-基本醫保-大病保險-醫療救助-醫療機構減免)] | ||
| 再救助 | 再救助=（門診甲慢病及住院發生的合規醫療費用-經基本醫保-大病保險-醫療救助-醫療機構減免-醫療商業補償保險-起付線5000元）*70％。年度累計再救助封頂線2萬元。 | ||
| 定點 | H合規費用 | A 基本醫保 | B 大病保險 | C 醫療救助 | D 重特大病救助 | E 機構減免 | T 特惠保 | Z 再救助 | 個人自付 | 個人自付比 | |
| 政策 | 三級 | 起付線1000，報銷比例55%，封頂15萬元 | 建貧：1萬元以上70%，限1萬 | 特困：100%限3萬;低保、建貧：5000元-1萬：20%，1-3:30%，3-5:40%，5萬以上50%，限3萬 | D剩余部分，由機構減免10% | 合規費用由個人先承擔10%、再經基本、大病、醫療救助、機構減免后的部分，按70%報銷,封頂45萬（個人累計負擔不超合規費用的10%） | 五重保障之后，合規費用超過5000元的部分，70%再救助，年度累計限額2萬元 | ||||
| 公式 | A=(H-1000)*55% | B=[(H-A)-5000]*65% | C=[(H-A-B)-10000]*70% | H-A-B-C-D-5000 | E=(H-A-B-C-D)*10% | T=（H*90%-A-B-C-D-E)*70% | Z=（H-A-B-C-D-E-F-5000)*70% | ||||
| 特困 | 50000.00 | 26950.00 | 11732.50 | 922.25 | 10395.25 | ||||||
| 低保 | 1079.1 | ||||||||||
| 建貧 |
SAF Coolest v1.3.1.1 設置面板 RGHSX-AVAP-MASQE-ASA
違禁詞： 第一，最，一流，領先，獨一無二，王者，龍頭，領導者，極致，